Parto de emergência deve ser custeado por plano de saúde mesmo sem cobertura contratual

Lei 9.656/1998 assegura o atendimento obstétrico de urgência

No Rio de Janeiro, uma beneficiária de um plano de saúde deu entrada no hospital em trabalho de parto e teve a operação de urgência negada pelo hospital mesmo sendo informada que o bebê se encontrava em sofrimento fetal. O hospital alegou a falta de cobertura para partos no plano de saúde da paciente, que precisou correr contra o tempo para realizar o parto em um hospital público.

A operadora de saúde e o hospital foram condenados a pagar o total de 20 mil reais para a paciente por danos morais. Em primeiro grau, o juiz do Superior Tribunal de Justiça (STJ) condenou o plano de saúde e o hospital ao pagamento solidário de 100 mil reais, valor que foi reduzido pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro.

De acordo com o artigo 35-C da Lei 9.656/1998, nos planos de saúde, mesmo com a ausência contratual de cobertura de atendimento obstétrico de emergência, não torna a operadora isenta da responsabilidade de custear o tratamento.

Além disso, a Lei 9.656/1998 autoriza a contratação de planos de saúde nos segmentos ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial.

Em caso de contratação de plano de saúde sem cobertura obstétrica, o artigo 12 da Lei, prevê cobertura mínima vinculada à prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos. Em um plano com cobertura obstétrica a beneficiária tem direito a além da internação, o atendimento obstétrico e a cobertura assistencial ao recém-nascido durante 30 dias após o parto.

Na situação que ocorreu no Rio de Janeiro, uma urgência na gestação, é garantido pela Lei 9.656/1998 como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação. O artigo 4º da Resolução Consu 13/1998 garante a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional.

Vale ressaltar também que a Resolução Normativa 465/2021 estabelece que o plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em modalidade de internação, atendimentos de urgência e emergência, sem exceções, e garante a cobertura hospitalar por um período ilimitado de dias.

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