Planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos experimentais

A 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça entendeu que os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos fisioterápicos realizados pelos métodos Therasuit e Pediasuit, pois se tratam de protocolos experimentais não contemplados na relação de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O colegiado confirmou decisão individual do ministro Luis Felipe Salomão que deu provimento ao recurso da operadora para reconhecer a não obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde.

No processo contra a operadora, a segurada alegou que o Pediasuit é imprescindível para o tratamento de sua enfermidade e invocou precedente do STJ segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não excluir um tipo de tratamento indicado por profissional habilitado.

De acordo com a autora da ação, a tese do plano, de que o tratamento não consta do rol da ANS e, por isso, não deveria ser coberto, contraria a jurisprudência majoritária do STJ e do Supremo Tribunal Federal. Por fim, ela sustentou que o fato de o procedimento ser experimental em nada modifica a obrigação de cobertura, pois se trata de protocolo considerado pelos médicos responsáveis como o mais adequado para o caso.

Em seu voto, o ministro Salomão, relator, destacou ser incontroverso que a terapia reivindicada não está no rol de procedimentos da ANS. Desse modo, conforme definido recentemente pela 2ª Seção do STJ nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, a operadora não é obrigada a arcar com seus custos se a cura do paciente pode ser buscada por outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista da ANS.

O magistrado destacou também que a Nota Técnica 9.666, disponível no banco de dados do Conselho Nacional de Justiça, entende não haver estudos aprofundados sobre as terapias Therasuit e Pediasuit, e que o Conselho Federal de Medicina definiu no Parecer CFM 14/2018 que tais terapias, atualmente, são apenas intervenções experimentais.

“O artigo 10, incisos I, V e IX, da Lei 9.656/1998 expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e os tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão propugna o Enunciado de Saúde Suplementar 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ”, explicou.

Universalização da cobertura x sustentação dos planos
Salomão ponderou ainda que a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, sob pena de inviabilizar economicamente os planos.

“A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de poderes, nas políticas públicas”, afirmou o ministro, citando precedente que tramitou em segredo de Justiça. Com informações da assessoria de imprensa do STJ.